Szablon:Formularz

Z Nonsensopedii, polskiej encyklopedii humoru
Nonsensopedia,{{{1}}}
Ja,   {{{2}}}
    imię i nazwisko wystawiającego    

w imieniu:

{{{3}}}

oraz

{{{4}}}

pragnę uroczyście zaświadczyć, że:

{{{5}}}


{{{6}}}